Canal anal

Portion terminale du gros intestin et donc de tout le canal alimentaire, le canal anal s'étend de la face supérieure du diaphragme pelvien jusqu'à l'anus. D'une longueur de 2,5 à 3,5 cm, le canal anal commence là où l'ampoule rectale se rétrécit au niveau de la sangle (conformée en « ll ») formée par les muscles pubo-rectaux. Il se termine au niveau de l'anus, l'ouverture extérieure du tractus gastro-interstinal. Entouré par les sphincters interne et externe de l'anus, le canal anal se dirige vers l'arrière et le bas, entre le centre tendineux et le ligament ano-coccygien. Il est normalement fermé, sauf lors du passage des fèces. Les deux sphincters normalement contractés se relâchent avant que la défécation puisse avoir lieu.

Le sphincter interne de l'anus est un sphincter involontaire (lisse) qui entoure les deux tiers supérieurs du canal anal. Il correspond à un épaississement de la couche musculeuse circulaire. Sa contraction (tonus) est stimulée et maintenue par les fibres sympathiques des plexus rectal supérieur (péri-artériel) et hypogastriques ; elle est inhibée par une stimulation parasympathique à la fois intrinsèque, en relation avec le péristaltisme, et extrinsèque par l'intermédiaire de fibres ayant emprunté les nerfs splanchniques pelviens. Le sphincter interne est animé d'une contraction tonique quasi permanente s'opposant au passage de matières liquides ou semi-liquides ; toutefois, il se relâche sous la pression des matières ou des gaz qui distendent l'ampoule rectale, ce qui requiert la contraction volontaire des muscles pubo-rectaux et du sphincter externe si la défécation ou la flatulence ne se produit pas. Après une dilatation initiale, l'ampoule rectale se relâche (lorsque le péristaltisme diminue) et son tonus reprend jusqu'à la survenue de l'onde péristaltique suivante ou jusqu'à ce qu'un seuil de dilatation soit atteint ; à ce stade, l'inhibition du sphincter est continue jusqu'à ce que la dilatation soit soulagée.

Le sphincter externe de l'anus est un gros muscle volontaire (strié) qui forme un épais faisceau de fibres de chaque côté des deux tiers inférieurs du canal anal. Il se fixe en avant sur le centre tendineux et en arrière sur le coccyx, par l'intermédiaire du ligament (raphé) ano-coccygien ; il se confond en haut avec les muscles pubo-rectaux. Pour la facilité de la description, on lui reconnaît une partie superficielle souscutanée et une partie profonde ; ce sont davantage des zones souvent indistinctes plutôt que des entités charnues bien individualisées. Le sphincter externe de l'anus est innervé par le nerf rectal inférieur, principalement constitué de fibres originaires du segment S4 de la moelle épinière ; en commun avec le muscle pubo-rectal, sa partie profonde reçoit également des fibres du nerf du m. élévateur de l'anus. Les deux muscles se contractent en synergie pour maintenir la continence lorsque le sphincter interne est relâché (sauf au cours de la défécation).

Dans la lumière du canal anal, la moitié supérieure de la muqueuse est soulevée par une série de reliefs longitudinaux : les colonnes anales (colonnes de Morgagni). Ces colonnes contiennent les branches terminales de l'artère et de la veine rectales supérieures. La jonction ano-rectale se situe à la hauteur des extrémités supérieures des colonnes anales. C'est à cet endroit que l'ampoule rectale se rétrécit brusquement pour franchir le diaphragme pelvien. Les extrémités inférieures des colonnes anales sont unies par de petits replis muqueux, les valvules anales, qui délimitent au-dessus d'elles de petits culs-desac : les sinus anaux. Sous la pression des matières fécales, les sinus anaux expulsent le mucus qu'ils contiennent, aidant ainsi l'évacuation des fèces. La limite inférieure des valvules anales forme une ligne irrégulière (la ligne pectinée ou ano-cutanée) qui marque la jonction entre la partie supérieure du canal anal (viscérale et dérivée de l'intestin postérieur embryonnaire) et sa partie inférieure (somatique et dérivée du proctodeum embryonnaire). Le pecten anal est une bande claire située entre la limite inférieure des colonnes anales et le sillon intersphinctérien. Les parties du canal anal sus- et sous-jacentes à la ligne pectinée (ano-cutanée) diffèrent par leur irrigation artérielle, leur innervation et leur drainage veineux et lymphatique. Ces différences sont liées à leurs origines embryologiques différentes (Moore et Persaud, 2003).

Irrigation artérielle du canal anal

L'artère rectale supérieure irrigue la partie du canal anal sus-jacente à la ligne pectinée (ou ano-cutanée). Les deux artères rectales inférieures irriguent la partie inférieure du canal anal, les muscles qui l'entourent ainsi que la peau périanale. Les artères rectales moyennes contribuent à l'irrigation du canal anal en s'anastomosant avec les artères rectales supérieure et inférieures.

Drainage veineux et lymphatique du canal anal

Le plexus veineux rectal interne est drainé dans les deux directions de part et d'autre de la ligne pectinée. Au-dessus de cette ligne, ses veines efférentes sont principalement recueillies par la veine rectale supérieure, qui est à l'origine de la veine mésentérique inférieure et rejoint le système porte. En dessous de la ligne pectinée, le plexus veineux rectal interne entoure le bord du sphincter externe de l'anus et est drainé par les veines rectales inférieures, tributaires du système cave. Les veines rectales moyennes, affluentes des veines iliaques internes, récoltent principalement le sang de la couche musculaire externe de l'ampoule rectale ; elles s'anastomosent avec les veines rectales supérieure et inférieures. En plus de ces importantes anastomoses veineuses, le plexus rectal est connecté à de multiples anastomoses artério-veineuses en provenance des artères rectales supérieure et moyennes.

La sous-muqueuse normale de la jonction ano-rectale est notablement épaissie et les dilatations sacculaires des veines du plexus veineux rectal interne lui confèrent sur des coupes l'aspect d'un tissu caverneux (érectile). La sous-muqueuse vascularisée est particulièrement épaisse sur les côtés latéral gauche, antérolatéral droit et postéro-latéral droit, formant ainsi des « coussinets anaux » (corps caverneux du rectum, corps caverneux ano-rectaux) à l'endroit de fermeture du canal anal. Étant donné que ces coussinets contiennent des plexus de veines sacculaires susceptibles de recevoir directement du sang artériel via de multiples anastomoses artério-veineuses, ils sont à la fois flexibles et turgescents ; ils forment une sorte de valve palpitante qui contribue à la fermeture étanche à l'eau et aux gaz du canal anal.

Au-dessus de la ligne pectinée, les collecteurs lymphatiques du canal anal se dirigent vers les nœuds lymphatiques iliaques internes puis vers les nœuds iliaques communs et lombaires (ganglions des chaînes abdomino-aortiques). En dessous de la ligne pectinée, la lymphe du canal anal est drainée par des collecteurs qui aboutissent aux nœuds lymphatiques inguinaux superficiels, comme c'est le cas pour la majeure partie des structures périnéales.

Innervation du canal anal

Les plexus hypogastriques inférieurs assurent l'innervation viscérale sympathique, parasympathique et viscéro-afférente du canal anal au-dessus de la ligne pectinée. Les fibres sympathiques maintiennent le tonus du sphincter interne de l'anus. Les fibres parasympathiques l'inhibent et provoquent la contraction péristaltique qui accompagne la défécation. Comme le rectum qui la surmonte, la partie supérieure du canal anal se trouve en dessous de la ligne de la douleur du bassin ; toutes les fibres viscéro-afférentes accompagnent les fibres parasympathiques jusqu'aux ganglions sensitifs spinaux S2 à S4. Au-dessus de la ligne pectinée, le canal anal n'est sensible qu'à l'étirement, responsable de sensations à la fois conscientes et inconscientes (à l'origine de réflexes). Par exemple, la dilatation de l'ampoule rectale inhibe (relâche) le tonus du sphincter interne. Sous la ligne pectinée, l'innervation du canal anal est de nature somatique ; elle est assurée par les nerfs rectaux (anaux) inférieurs, branches des nerfs honteux. Cette partie du canal anal est donc sensible à la douleur, au toucher et à la température. Les fibres somato-efférentes stimulent la contraction du sphincter anal externe volontaire (strié).