Hémorroïdes

Les hémorroïdes internes sont des prolapsus de la muqueuse rectale (plus particulièrement, des « coussinets rectaux ») qui revêt les veines normalement dilatées du plexus veineux rectal interne. On pense qu'elles résultent d'une rupture de la muscularis mucosae, une couche de fibres musculaires lisses située dans la profondeur de la muqueuse. Comme on pouvait s'y attendre, elles occupent des positions latérale gauche, antéro-latérale droite et postérolatérale droite (les emplacements des coussinets anaux). Les hémorroïdes internes qui font protrusion dans le canal anal sont souvent comprimées par la contraction des sphincters, ce qui entrave le flux sanguin ; elles ont donc tendance à s'étrangler et à s'ulcérer. L'existence de nombreuses anastomoses artério-veineuses explique que les saignements des hémorroïdes internes libèrent de façon caractéristique du sang rouge vif. Toutes les formes d'hémorroïdes internes (y compris les coussinets anaux normaux considérés par erreur comme des anomalies) ont jadis été traitées de façon agressive ; on ne traite plus actuellement que les hémorroïdes internes prolabées et ulcérées. Les hémorroïdes externes sont dues à la présence de thrombi (caillots de sang) dans les veines du plexus veineux rectal externe sous-cutané. Certains facteurs prédisposent à la formation d'hémorroïdes, comme la grossesse, la constipation chronique et toute perturbation qui crée une augmentation de la pression intra-abdominale.

Les anastomoses qui existent entre les veines rectales supérieure, moyennes et inférieures sont autant de communications cliniquement importantes entre les réseaux veineux porte et systémique. La veine rectale supérieure se prolonge par la veine mésentérique inférieure, tandis que les veines rectales moyennes et inférieures sont tributaires du réseau systémique de la veine cave inférieure. Toute augmentation de pression dans le réseau avalvulaire de la veine porte ou dans les veines du tronc peut provoquer une dilatation des veines rectales supérieures ainsi qu'une augmentation du flux sanguin ou une stase dans le plexus veineux rectal interne. Dans l'hypertension porte, qui résulte souvent d'une cirrhose hépatique, les anastomoses veineuses du canal anal et les autres anastomoses porto-caves deviennent variqueuses. Les varices œsophagiennes sont particulièrement sujettes à la rupture. Il est important de rappeler ici que les veines des plexus rectaux ont un aspect normalement variqueux (dilaté et tortueux), même chez les nouveau-nés, et que les hémorroïdes internes se forment le plus souvent en l'absence d'hypertension porte.

En ce qui concerne la douleur engendrée par les hémorroïdes et son traitement, il est important de noter ici que la partie du canal anal sus-jacente à la ligne pectinée est de nature viscérale ; elle est donc innervée par des Fibres algésiques viscéro-afférentes et toute incision ou insertion d'aiguille dans cette région est indolore. Les hémorroïdes internes ne sont pas douloureuses et peuvent être traitées sans anesthésie. Toutefois, la partie du canal anal sous-jacente à la ligne pectinée est de nature somatique ; elle est innervée par les nerfs rectaux (anaux) inférieurs qui contiennent des fibres somato-afférentes ; elle est donc sensible aux stimuli douloureux (par ex., la piqûre d'une aiguille hypodermique). Les hémorroïdes externes peuvent être douloureuses, mais elles disparaissent souvent après quelques jours.