Espace profond du périnée

L'espace profond du périnée est limité en bas par la membrane du périnée (feuillet inférieur de l'aponévrose périnéale moyenne, ligament de Carcassonne), en haut par le fascia inférieur du diaphragme pelvien et latéralement par la partie inférieure du fascia obturateur (qui revêt le muscle obturateur interne). 11 comprend les récessus antérieurs remplis de graisse des fosses ischio-anales (ischio-rectales). Dans la région de l'hiatus urogénital, sa limite supérieure est indistincte.

Dans les deux sexes, l'espace profond du périnée contient :

• Une partie de l'urètre, au centre.
• Au-dessus du centre de la membrane du périnée et autour de l'urètre, le muscle sphincter externe de l'urètre.
• Les prolongements antérieurs des corps adipeux des fosses ischio-anales.

Chez l'homme, l'espace profond du périnée contient :

• La partie membranacée (intermédiaire) de l'urètre, la portion la plus étroite de l'urètre masculin.
• Les muscles transverses profonds du périnée, immédiatement sus-jacents à la membrane du périnée (sur sa face supérieure), disposés transversalement le long de sa partie postérieure.
• Les glandes bulbo-urétrales (glandes de Cowper), enrobées dans la musculature périnéale profonde.
• Les éléments vasculo-nerveux dorsaux du pénis.

Chez la femme, l'espace profond du périnée contient :

• La partie proximale de l'urètre.
• Un amas de musculature lisse occupant l'emplacement des muscles transverses profonds du périnée le long du bord postérieur de la membrane du périnée ; il est associé au centre tendineux.
• Les éléments vasculo-nerveux dorsaux du clitoris.

Ancienne conception et conception actuelle de l'espace profond du périnée et du sphincter externe de l'urètre

Traditionnellement, l'espace profond du périnée est décrit comme un diaphragme urogénital (UG) triangulaire et trilaminaire. Si la description classique paraît justifiée lorsqu'on observe seulement le face superficielle des structures de l'espace profond, le concept longtemps défendu d'un diaphragme aplati et bidimensionnel est erroné. Selon ce concept, le diaphragme urogénital comprend inférieurement la membrane du périnée (fascia inférieur du diaphragme UG) et en haut un fascia supérieur du diaphragme UG. L'espace profond était considéré comme l'espace séparant ces deux fascias et occupé par une couche musculaire aplatie composée d'un sphincter discoïdal de l'urètre situé en avant des muscles transverses profonds du périnée ou confondu avec eux. À cela s'ajoutait aussi chez l'homme les glandes bulbo-urétrales. Seules les descriptions de la membrane du périnée et des muscles transverses profonds du périnée masculins (et les glandes qui y sont enrobées) sont conformes à la réalité et sont confirmées sur le vivant par l'imagerie médicale (MyersetaL, 1998a, 1998b).

Chez la femme, le bord postérieur de la membrane du périnée est classiquement occupé par un amas de tissu musculaire lisse qui prend la place des muscles transverses profonds du périnée de l'homme (Wendell-Smith, 1995). Juste au-dessus de la moitié postérieure de la membrane du périnée, le muscle transverse profond du périnée, lorsqu'il est bien développé (mais il ne l'est classiquement que chez l'homme), se présente comme une nappe musculaire aplatie et très mince qui contribue à soutenir dynamiquement les viscères pelviens. Toutefois, comme l'a décrit Oelrich (1980), le muscle sphincter de l'urètre n'est pas une structure plane et le seul « fascia supérieur » est le fascia intrinsèque du muscle sphincter externe de l'urètre. La conception contemporaine considère le fascia inférieur du diaphragme pelvien comme la limite supérieure de l'espace profond du périnée. Dans les deux conceptions, la puissante membrane du périnée est sa limite inférieure (son plancher) et sépare l'espace profond de l'espace superficiel. La membrane du périnée est donc, avec le centre tendineux, le dernier soutien passif des viscères pelviens.

Le sphincter externe de l'urètre ressemble davantage à un tube ou à un cornet qu'à un disque. Chez l'homme, seule sa partie inférieure forme une musculature circulaire (un vrai sphincter) autour de la partie membranacée de l'urètre sous-jacente à la prostate. Sa portion large et tubulaire se prolonge verticalement jusqu'au col de la vessie pour former une partie de l'isthme de la prostate ; à ce niveau, les fibres musculaires déplacent le tissu glandulaire et recouvrent antérieurement et antéro-latéralement seulement l'urètre prostatique. Apparemment, l'ébauche musculaire de l'embryon s'est mise en place autour de toute la longueur de l'urètre avant le développement de la prostate. Comme la prostate se développe à partir de glandes urétrales, les parties postérieure et postéro-latérales du muscle se sont atrophiées ou ont été déplacées par la prostate en voie de formation. Quant à savoir si cette partie du muscle comprime ou dilate l'urètre prostatique, cela reste l'objet de controverses.

Chez la femme et selon Oelrich (1983), le sphincter externe de l'urètre est plus précisément un « sphincter urogénital ». Ici aussi, il lui décrit une partie annulaire formant un véritable sphincter autour de l'urètre, mais plusieurs parties additionnelles s'en détachent : une partie supérieure, qui s'étend jusqu'au col de la vessie ; une partie qui s'étendrait inféro-latéralement jusqu'aux branches des ischiums (le muscle compresseur de l'urètre) ; ainsi qu'un autre faisceau qui encercle à la fois le vagin et l'urètre (sphincter urétro-vaginal). Chez la femme comme chez l'homme, la musculature décrite est orientée perpendiculairement à la membrane du périnée ; elle ne se trouve donc pas dans un plan qui lui serait parallèle. D'autres auteurs confirment dans sa presque totalité la description d'Oelrich, mais ils critiquent l'encerclement complet de l'urètre féminin, prétendant que ce muscle est incapable d'exercer une fonction sphinctérienne. Ils affirment en outre que la section du nerf périnéal qui innerve le soi-disant sphincter ne provoque pas d'incontinence, mais c'est peut-être parce que le muscle tirerait son innervation de multiples sources.